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An

„La Dragée“
Philippe Kummer
Turmstr. 22
77933 Lahr
Fax: +49 7821 991649
info@la-dragee.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren(*) die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*)/erhalten am (*) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Name des/der Verbraucher(s) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Anschrift des/der Verbraucher(s) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Datum _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(*) Nichtzutreffendes streichen

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